Объективное исследование
Исследованием с помощью зеркал определяется состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли и др.), сводов и шейки матки (величина и форма — цилиндрическая, коническая, форма отверстия матки — у нерожавших круглое, у рожавших в виде поперечной щели, различные патологические состояния—разрывы, эрозии, дисплазии эпителия, выворот слизистой оболочки, опухоли и др.), а также характер влагалищных выделений.
Влагалищное (внутренее) исследование
Исследование с помощью введенных во влагалище пальцев называется влагалищным (внутренним). Чаще вводятся пальцы правой руки. Некоторые практики рекомендовали вводить во влагалище пальцы левой руки, чтобы снаружи пальпировать правой рукой. Правильнее исследовать той рукой, которой удобнее.
Приступая к исследованию, врач становится между раздвинутыми бедрами больной, лежащей на гинекологическом кресле. Большим и указательным пальцами левой руки разводит большие срамные губы. Вытянутые указательный и средний пальцы правой руки бережно вводит во влагалище, мизинец и безымянный пальцы прижимает к ладони, а их тыльную сторону упирает в промежность; большой палец оттянут кверху, к лобку.
При узком влагалище (гипоплазия, нерожавшие женщины, возрастная атрофия и др.) влагалищное исследование проводится только указательным пальцем.
Внутреннее исследование надо проводить осторожно, не причиняя боли, обращая внимание на чувствительность, ширину влагалища и упругость его стенок. Самыми чувствительными местами являются клитор и передняя стенка влагалища в области мочеиспускательного канала, поэтому при введении пальцы должны скользить по задней стенке влагалища. Следует также избегать соприкосновения большого пальца с областью клитора и мочеиспускательного канала.
Влагалищное исследование проводится по определенному плану:
1. Наружные половые органы:
а) определяется ширина отверстия влагалища (у живущих половой жизнью женщин в отверстие влагалища свободно входят два пальца; при стенозе влагалища, гипоплазии и других патологических явлениях пальцы входят с трудом или их введение вызывает боль из-за растяжения входа во влагалище);
б) прощупываются большие железы преддверия воспаление, киста и др.), при этом обращают внимание на наружные отверстия протоков желез (характер секрета);
в) определяется состояние промежности и мышц тазового дна путем надавливания на мышцы со стороны влагалища и ощупывания их между внутренними и наружными пальцами (гипотрофия, расслабление, разрывы мышц тазового дна и др.);
г) осматривается наружное отверстие мочеиспускательного канала и прощупывается сам канал, идущий по ходу передней стенки влагалища в виде тяжа толщиной с мизинец (уплотнение, утолщение, болезненность), легким массажем выдавливаются и осматриваются выделения из мочеиспускательного канала и преддверных малых желез (скеновских ходов).
2. Обследуется влагалище: длина, ширина, растяжимость, складчатость слизистой оболочки, степень влажности, наличие патологических процессов (рубцы, стеноз, перегородки, инфильтраты, опухоли и др.).
Обследуются своды влагалища: степень их развития (глубина, симметрия, сглаживание, выпячивание, уплотнение). При патологических процессах в тазовой брюшине, клетчатке, а иногда и при воспалительных изменениях в матке, придатках матки своды влагалища болезненны, ригидны, уплощены или выпячены. При старческой атрофии и гипоплазии своды укорачиваются и уплощаются.
3. Влагалищная часть шейки матки: определяются форма (цилиндрическая, коническая, деформированная); величина (нормальная, гипопластическая, гипертрофированная); нарушение целости (старые разрывы, выворот слизистой оболочки, изъязвления, эрозии и др.); форма отверстия матки (точечное, щелевидное, закрыто, размягчено, пропускает палец и др.); консистенция (плотная, размягчена, склерозирована, неравномерность консистенции на различных участках шейки и др.); положение шейки матки относительно проводной оси таза (в соответствии с проводной осью таза, смещена кзади, кпереди, вправо, влево и др.); опухоли (фиброматозный узел, папиллома, рак и др.).
Двуручное комбинированное влагалищно-брюшностеночное исследование
Двуручное (бимануальное) комбинированное влагалищно-брюшностеночное (вагинально-абдоминальное) исследование является основным видом гинекологического исследования, так как позволяет установить положение, величину, форму матки, определить состояние придатков, тазовой брюшины и клетчатки.
Двуручное исследование является продолжением влагалищного внутреннего исследования, только оно проводится уже не одной (внутренней) рукой, а с участием второй (наружной) руки, которая располагается на передней брюшной стенке над лобком.
При двуручном исследовании следует проводить ощупывание органов и тканей не кончиками пальцев, а по возможности всей ладонной поверхностью исследующих (внутренних и наружных) пальцев.
Исследование обычно начинают с матки. Пальцы вводятся в передний свод, шейка отодвигается кзади. Наружной рукой брюшная стенка глубоко вдавливается внутрь по направлению к пальцам, находящимся во влагалище. При этом тело матки как бы «насаживается» на внутренние пальцы.
Если тело матки отклонено кзади, то пальцы внутренней руки располагают не в переднем, а в заднем своде, а пальцы наружной руки погружаются глубоко по направлению к крестцу.
При исследовании матки необходимо определить ее величину, форму, консистенцию, положение, болезненность и подвижность.
Величина матки. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7—10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, атрофии в климактерическом периоде и менопаузе. Увеличение матки наблюдается при опухолях (фибромиома), при беременности.