Объективное исследование
Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощенная спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях — неправильной формы.
Консистенция матки в норме туго эластичная, при беременности стенка матки размягчена, при фибромиомах — уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гематометры и пиометры.
Положение матки (наклонение матки (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) и др.) имеет очень большое значение.
В норме матка расположена в центре малого таза. Дно ее находится на уровне входа в малый таз, отверстие матки — на уровне спинальной линии. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка смещается в противоположную сторону, при воспалительных процессах — в сторону воспаления.
Болезненность матки при пальпации отмечается только при патологических процессах.
Подвижность матки. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность ее становится чрезмерной за счет расслабления связочного аппарата. Ограниченная подвижность наблюдается при инфильтратах околоматочной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.
После исследования матки приступают к пальпации придатков (яичников и маточных труб). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную — в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами прощупываются маточные трубы или яичники.
Неизмененные маточные трубы тонкие и мягкие, они обычно не прощупываются.
Иногда обнаруживается тонкий плотный круглый шнурок, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит, узловатый сальпингит). Сактосальпинкс прощупывается в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками.
Нередко при патологических процессах положение труб изменяется, они могут сыть припаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне.
Яичники хорошо прощупываются в виде тепа миндалевидной формы величиной 3 на 4 см, достаточно подвижны и чувствительны.
Сдавление яичников при исследовании вызывает болезненную реакцию, что при хорошей подвижности не свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Яичники обычно увеличиваются перед овуляцией и при беременности. При климаксе, длительной аменорее яичники значительно уменьшаются.
При обширных воспалительных процессах прощупать яичник и трубу раздельно чаще не удается: определяется часто болезненный конгломерат.
После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизмененные связки матки обычно не определяются. Круглые связки можно прощупать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируются в виде тяжей, идущих от краев матки к внутреннему отверстию пахового канала.
Крестцово-маточные связки прощупываются после перенесенного параметрита (инфильтрация и рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцово-маточные связки лучше определяются при исследовании per rectum.
Околоматочная клетчатка (параметрий) и серозная оболочка (периметрии) пальпируются только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.
Исследование через прямую кишку
Исследование через прямую кишку показано при невозможности влагалищного исследования (у девушек, при стенозе и атрезии влагалища), при необходимости более детального обследования тазовых органов (при опухолях, чтобы определить степень их распространения на тазовую клетчатку и стенки кишки), а также при воспалительных заболеваниях, чтобы определить состояние крестцово-маточных связок и параректальной клетчатки.
Исследование проводится на гинекологическом кресле (перед исследованием ставится очистительная клизма). Положение больной и положение рук исследующего такое же, как при влагалищном исследовании. Врач надевает перчатку, пальцы смазывает вазелином. В момент потуживания больной указательный (иногда указательный и средний) палец вводится в прямую кишку. Наружная рука располагается на передней брюшной стенке над лобком. Сначала обследуется идущая вдоль передней стенки кишки влагалищная часть шейки матки, которая кажется толстой и большой, так как при нормальном положении ею выпячивается стенка кишки. Затем с помощью наружной руки прощупывается задняя стенка матки, крестцово-маточные связки, маточные трубы и яичники, иногда они пальпируются более отчетливо, чем при влагалищном исследовании. Затем обследуется параметрий, заднее тазовое пространство и передняя поверхность крестца.
Комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное (ректо-вагинально-абдоминальное) исследование